免疫功能正常的进展性播散型组织胞浆菌病1例
患者男，75岁，农民。因“畏寒、发热伴咳嗽、胸痛1个月”入院。患者1个月前出现畏寒、发热伴咳嗽、胸痛，最高体温39℃，疼痛以胸骨下及左侧胸部为主，深呼吸加重。2012-12-04当地医院胸部CT检查示：右肺上叶纤维硬结灶、右下肺感染性病变，左上肺及右下肺可见散在小结节影；血常规：红细胞2.31×1012/L，血红蛋白69g/L。住院期间给予哌拉西林三唑巴坦针抗感染治疗，症状未见好转，2012-12-10转入我科，查体：T37.8℃、BP128/72mmHg；神志清晰，消瘦明显，全身皮肤黏膜无黄染及皮疹、出血点，浅表淋巴结无肿大，颈软，颈静脉无怒张，桶状胸，胸骨中段压痛明显，两肺未闻及干湿性啰音，心率96次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧巴氏征（-）。患者有吸烟史40年，1包/d，近来吸烟较前减少，有饮酒史，否认食物药物过敏史，否认肝炎及结核等传染病史，曾经从事山货贩卖数年。入院后给予头孢吡肟针静脉滴注抗感染治疗，同时联合化痰等对症支持治疗。入院后进一步完善相关检查，血常规：白细胞11.5×109/L，中性粒细胞68.20%，淋巴细胞14.50%，嗜酸性粒细胞6.80%，红细胞2.50×1012/L，血红蛋白74g/L，红细胞压积0.21；C 反应蛋白74.50mg/L；红细胞沉降率＞140mm/h；肝肾功能基本正常；白蛋白24.3g/L，球蛋白38.2g/L；抗结核抗体阳性；大、小便常规、急诊肌钙蛋白、血凝常规、肿瘤指标、抗核抗体、肝炎抗体、抗HIV抗体、梅毒抗体均无异常；总IgE 3765.00IU/ml；T淋巴细胞亚群CD4/CD81.90；腹部B超检查肝、脾未见肿大，肾上腺未见占位；心电图显示窦性心律。入院当天由于患者胸痛明显，急诊胸部增强CT检查显示：肺门及右下肺斑片影，肿瘤考虑；两肺感染性病变伴少量支气管扩张；双侧胸膜病变，右侧少量胸腔积液；右侧肩胛骨及胸骨中段骨质缺损，转移灶考虑（图1、2）。入院第2天行胸骨病变部位穿刺针吸涂片检查结果提示：涂片内大量脓性渗出组织中见小块状红染坏死样物及数个多核细胞，结核性炎首先考虑。由于入院后抗感染治疗1周体温未见明显下降，多次痰涂片找抗酸杆菌及癌细胞菌阴性，痰培养未见致病菌，于2012-12-17行纤维支气管镜检查，见右下叶支气管开口脓性分泌物，吸出后管腔通畅，分泌物及刷片、灌洗液检查未见异常；胸腰椎MRI检查示：胸腰骶椎及部分附件、双侧骶髂关节多发异常信号，转移首先考虑；头颅MRI检查显示老年性脑改变，骨骼ECT检查显示：胸骨、右侧锁骨、双侧多根肋骨、右侧肩胛骨、胸腰椎、右侧骶髂关节、右侧髋骨、左坐骨、右股骨上段示踪剂分布浓聚，提示骨转移灶存在。由于不能排除肺癌骨转移及血液系统恶性肿瘤，分别于19日、24日行经皮肺穿刺、右肩胛骨病变部位穿刺及骨穿检查。骨髓涂片显示：粒系增生活跃，红系增生减低；骨髓活检显示造血组织增生底下。肺穿刺及肩胛骨穿刺组织病理提示：肺组织内见多量泡沫状细胞聚集，胞浆内可见PAS染色阳性之红色小孢子（图4、5），病变符合组织胞浆菌感染。2013-01-01给予伊曲康唑针静脉滴注（前3天0.2g，2次/d，此后0.2g，1次/d）抗真菌治疗；治疗后体温逐渐恢复正常，14d后复查血常规：白细胞8.0×109/L，中性粒细胞76.80%，淋巴细胞12.00%，嗜酸性粒细胞4.10%；14d后给予伊曲康唑片0.2g，2次/d口服治疗，服药时与可乐同服。患者出院后一直门诊随诊，体温正常，2013-03-14复查胸部CT显示右下肺病灶明显吸收，仅遗留少许纤维条索病灶（图3），复查总IgE 2753.00I-U/ml，较前明显下降。
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TP3;R96
2013-10-24（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
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