住院病历主诉书写质量的分析

摘要：

@@ 病历质量反映医院的总体医疗水平,主诉,是医师全面了解病人病情后,对病人主要病情的高度概括,其书写质量在病历书写质量中占有重要的地位与作用.通过随机抽取某医院100份住院病历"入院记录"中的主诉,进行调查统计,并对提高主诉书写质量进行了探讨.
一、主诉的内在特征及其书写质量存在的问题
(一)主诉的内涵性:主诉是医师对病人入院前病情的高度概括和描述,要求医师对病人发病过程必须全面了解,并且用最简捷的文字进行科学提炼和归纳.因此,主诉从一个侧面程度不同地反映了医师的思想、专业技能水平和综合分析判断能力、鉴别诊断能力与文字写作能力.在调查的病历中,20%的主诉中含有诊断或检验结果.实际上,其中相当大部分病人是有明确症状的,例如,一例"胆囊结石症急性发作2小时"的主诉,实际上病人有"右上腹绞痛伴呕吐2小时"的病史.书写病历(入院记录)的医师对主诉的内涵不明确,就不能按要求采集病史,缺乏主动性,可能只会采集到部分病史,或者只是根据病人自然陈述,想当然地进行归纳,结果往往容易造成病情遗漏,甚至漏诊或误诊.

机标关键词：住院病历、主诉、书写质量、病人、医师、分析判断能力、胆囊结石症、鉴别诊断、医院、医疗水平、写作能力、文字、随机抽取、内在特征、内涵、检验结果、技能水平、急性发作、发病过程、调查统计

所属期刊栏目：17

分类号：R19 (保健组织与事业（卫生事业管理）)

在线出版日期：2004-04-09（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共1页

页码：663