腹腔镜右侧肾上腺巨大嗜铬细胞瘤处理细节体会

摘要：

患者女性，52岁，2个月前查体发现右肾上腺肿物入院。既往高血压病史3年余，血压最高180/100 mmHg （1 mmhg=0.133 kPa），口服氨氯地平、氢氯噻嗪控制，血压维持在140/90 mmHg左右。体格检查无特殊。入院后CTU：右侧肾上腺区可见不规则囊实性肿物，其内见多发斑片状低密度影，边界清楚，横断面大小约8.3 cm×7.0 cm，增强扫描实性部分呈渐进性中度强化，囊性部分未见强化；肿物与肝实质关系密切。血肾上腺素：1425 pmol/L（参考值<605 pmol/L）患者嗜铬细胞瘤诊断明确，本疾病治疗上选择手术切除为主。术前准备尤其重要，充分的扩容及血压和心率控制对减少术中血压波动及肿瘤切除后顽固性低血压的预防至关重要。此病例选择的扩容方案为：盐酸酚苄明10 mg tid联合每天1 000 ml晶体、1 000 ml胶体的静脉输注，连续10 d。CT提示肿瘤较大，与肝实质关系密切，请相关学科会诊，必要时台上多学科协作。对于巨大嗜铬细胞瘤，经腹腔入路具有操作空间大、解剖结构清晰的优势，通常作为首选的入路方式。肿瘤定位至关重要，右肾上腺毗邻：上方为肝脏，下方为肾脏，内侧为下腔静脉，内前方为十二指肠，根据解剖和毗邻，结合术前影像学，可快速定位肿瘤位置。因肿瘤巨大，我们可从视频中看出，建立空间后，可看到肝脏下方，十二指肠外侧，肾脏上方有一隆起肿物。抬起肝脏，沿肝下缘切开后腹膜，切断肝肾韧带，清理腹膜外脂肪后切开肾周筋膜后可显露肾上腺及右肾上极。然后沿肾上腺肿瘤边缘小心游离，分别游离肾上极面、肿瘤内侧面及肝脏下缘面。巨大嗜铬细胞表面血管丰富，手术切除时容易出血，游离过程中先从相对疏松的层面开始游离，先游离肾上极层面，再游离肿瘤和下腔静脉，游离下腔静脉是可以用五叶拉钩拉开下腔静脉，这样获得较大的操作空间。夹闭中央静脉后其他操作相对安全。肝脏面粘连严重，最后处理。游离过程避免过度牵拉、挤压肿瘤，防止肿瘤破裂、出血及血压过度波动。整体手术进程不能求快，逐步切断肿瘤入血的各个分支血管有利于机体适应体内激素的快速变化，有利于血压的平稳控制，当挤压肿瘤导致血压过度升高时听从麻醉医师安排暂停手术，在离断中央静脉前试行暂时夹闭中央静脉，观察血压是否急剧下降。这些均是手术切除嗜铬细胞瘤的要点。

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在线出版日期：2023-10-09（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

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