北医三院肾癌伴随下腔静脉癌栓分级系统和临床特色研究

摘要：

肾癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤，局部进展期肾癌中4%~10%合并下腔静脉癌栓[1]。对局部进展期肾癌患者行根治性肾切除术+下腔静脉瘤栓取出术能有效改善预后。但是肾癌伴随下腔静脉癌栓手术难度大、手术复杂程度高、围术期并发症发生率高，临床诊治具有很大挑战性。北京大学第三医院泌尿外科不断提高肾癌伴随下腔静脉癌栓这一疑难复杂疾病的诊治经验。每年肾癌伴随静脉癌栓患者诊治量达70~80例。随着癌栓治疗量逐年递增，诊治经验逐步增多，逐渐建立了完善的癌栓诊疗体系并总结形成系列文章。癌栓相关临床科研文章的选题从六大维度展开：（1）改良术式：即在传统手术方式上改良而来的创新术式；（2）预测模型：基于统计学运算形成的临床决策工具；（3）特殊临床现象：从特殊疑难病例出发聚焦业内争论要点；（4）手术并发症：预防诊断治疗癌栓围术期并发症切实解决临床问题；（5）辅助治疗：以外科手术治疗为主其他治疗方式为辅的癌栓综合治疗模式；（6）发病机制：从临床现象出发探究癌栓潜在发生发展规律。一、改良术式1．Foley尿管取栓法：传统经典的高级别癌栓（例如Mayo Ⅲ级或Ⅳ级）的治疗大多采用开放途径完成，术中需要游离肝脏，增加了手术时间，阻断肝门脉管（如门静脉、肝动脉、胆总管）增加肝缺血时间，心房癌栓甚至需要开胸体外循环下切开心房壁取栓，增加了围术期并发症。如何寻找安全有效的方式是解决上述临床问题的难点。在临床实践中，我们发现对于漂浮型或未侵犯血管壁的下腔静脉癌栓采用Foley尿管取栓法可以有效解决此类难点。我们将Foley尿管取栓法的具体手术过程进行流程化、步骤化，增加其临床的可实践性和可重复性，并统计分析其围术期数据和预后数据，以证实其有效性和安全性[2]。2．改良的左侧肾癌伴下腔静脉高级别癌栓手术法：左侧肾癌癌栓治疗难度高于右侧，术后更易出现肾功能不全。如何有效保护左肾癌癌栓术后的肾功能，具有重要临床意义。常规步骤的缺点是右侧健肾的缺血时间较长，等同于下腔静脉血管壁完成缝合时间。本中心团队优化了传统手术步骤。将Mayo Ⅰ级癌栓术中采用的侧壁钳（又名心耳钳或Satinsky钳）下腔静脉部分阻断技术，巧妙嫁接到高级别癌栓手术中。其步骤是阻断相应血管后切开下腔静脉血管壁，取栓后不立即缝合下腔静脉血管壁，而是采用侧壁钳部分阻断下腔静脉切口。随后立即解除血管阻断，再从容地缝合下腔静脉血管壁切口，最后松开侧壁钳完成手术。其要点在于将右肾的缺血时间与血管壁缝合的时间脱离，有效降低了右肾缺血时间，改善术后肾功能[3]。3．延迟阻断下腔静脉近心端技术：肾癌癌栓的经典Mayo分级系统是根据癌栓头端的解剖位置进行分级的。癌栓头端高度不同，手术方式、步骤、难度等均不同，癌栓的头端（近心端）的处理是整台手术的关键。前文介绍的Foley尿管取栓法能有效降低非血管壁侵犯的高级别癌栓（例如Mayo Ⅲ级或Ⅳ级）游离肝脏、阻断肝门管道、开胸体外循环等步骤的应用。如何在此基础上，结合腹腔镜气腹压的优势进一步改良，具有重要的临床意义和应用价值。本中心所创的DOPI技术（延迟阻断下腔静脉近心端技术）有效解决了上述问题。术中常规阻断下腔静脉远心端（肾静脉下方的下腔静脉）和健侧肾静脉，而保持下腔静脉近心端不阻断。提高气腹压至适宜压力后，切开下腔静脉血管壁，使血管内静脉血压力和气腹压力呈现平衡状态。取出癌栓后，再于下腔静脉近心端延迟置入阻断带或阻断钳，降低气腹压，完成血管缝合后解除相应血管阻断。我们通过较大样本量验证此种方法相对安全有效[4]。此外，本中心团队还在视频中介绍了以腹腔镜手术为代表的微创技术应用于肾癌伴随静脉癌栓手术[5]、机器人斜行阻断下腔静脉取栓技术[6]、下腔静脉阻断术（节段性切除术）[7]等。二、分级系统1．北医三院肾上腺瘤栓分类系统（PUTH-RT grading system）：在既往的研究中大多以肾细胞癌伴随下腔静脉癌栓作为研究对象，而对于以肾上腺肿瘤为代表的腹膜后肿瘤，依然可以形成下腔静脉瘤栓。其特殊之处在于：①肾上腺肿瘤位于肾脏的上极，容易形成高分级瘤栓，手术复杂；②肾上腺静脉解剖学特征上差异，肾上腺肿瘤生长进入肾上腺中央静脉，再进入肾静脉，最后进入下腔静脉；③左右侧肾上腺静脉的回流方式也有明显不同。基于上述临床问题，我们根据腹膜后肿瘤伴静脉瘤栓的解剖特征，提出了一种新的瘤栓分级系统[8]。2．北医三院膈上癌栓分级系统（PUTH supradiaphragmatic tumor thrombus grading system）：通常认为肾癌癌栓的头端位置越高，其手术难度越大。膈上癌栓（癌栓头端达到膈肌以上，Mayo IV级）是所有癌栓手术中难度最大的手术之一。第一类：传统治疗膈上癌栓的治疗方式需要开胸体外循环下切开心房取出癌栓。第二类：随着诊疗经验的丰富和手术技术的不断增强，对于部分膈上癌栓，我们尝试采用免开胸、免体外循环的手术方式完成。我们切开膈肌，采用"Milking"技术（挤牛奶技术）将膈上癌栓降级为膈下癌栓。我们将上述两种术式分为PUTH-A类、PUTH-B类。我们在文章中详细介绍了PUTH-A类、PUTH-B类的适应症、手术体位、切口类型、手术关键步骤、围术期并发症、预后等[9]。3．北医三院出血量评分（PKUTH score）：肾癌伴随下腔静脉癌栓手术难度较大的一个重要原因即为术中出血量较多，术前备血是重要环节。术前备血量的测算依据缺乏客观标准。高估出血量可能造成血液资源浪费，低估出血量则可能造成贫血甚至出血性休克，如何客观准确测算出血量（备血量）具有重要临床意义。我们通过采用单因素线性回归分析和多因素线性回归分析的统计学手段，最终发现有三大因素纳入最终的多因素预测模型，分别是开放的手术途径、Neves分级和癌栓侵犯血管壁需要行血管壁切除术。根据三大因素的存在数量，将PKUTH score分为0分至3分，其预测出血量为280 ml、1 250 ml、2 000 ml、5 000 ml。此外研究结果发现PKUTH score越高，术后并发症发生率越高。最终我们提出了一个结构化和定量的评分系统（PKUTH score），用于预测肾癌癌栓患者术中失血量[10]。此外，本视频中还介绍了"北医三院腹腔镜评分（PKUTHLP score）"[11]、"癌栓伴血栓分级系统"[12]、"癌栓侵犯血管壁的影像评估模型"[13]等。综上，本视频我们系统地介绍了癌栓相关手术并发症、辅助治疗、发病机制等。以肾癌伴随下腔静脉癌栓为研究对象，系统地阐述了围绕这一研究对象开展诊断、治疗等多方面、多角度的选题思路。希望能够帮助读者举一反三、触类旁通，在泌尿外科不同病种、不同诊治方法上打开思路，展开临床科学研究。

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在线出版日期：2023-09-22（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共3页

页码：423-425