某院15440份终末病案质量分析

摘要：

目的 为了提高病案的完整性和准确性,进而提升病案质量,分析终末病案的主要缺陷及原因,为制定行之有效的整改措施提供参考依据.方法 逐份检查2021年4月16日-2021年10月15日病案15 440份,运用Microsoft Office Excel 2016版本对病案缺陷情况进行分类汇总与统计.结果 15 440份终末病案,存在缺陷的病案1325份,缺陷率8.58％.缺陷病案中甲级病案600份,占比45.28％;不合格病案725份,占比54.72％.乙级病案348份,占比26.26％;丙级病案377份,占比28.45％.甲级病案中病案首页缺陷项目最多,其中质控时间填写错误188份,占比14.19％,乙级病案中,缺陷份数排在第1位的是有会诊医嘱漏会诊单293份.丙级病案缺陷内容主要是漏打印病程记录101份,占比7.62％.缺陷前5位的主要是病案不完整719份,占54.26％;日期填写错误216份,占16.3％;漏签字132份,占9.96％等.结论 终末存在缺陷的病案中不合格病案占比较高,主要原因集中在项目填写不全、填写错误和缺项,漏签字,病案不完整、漏打印,漏重要的检查化验单等.需加强病历书写管理,注意病历的完整性和准确性的检查质控,同时应加强培训,提升临床医师的责任心和法律意识,最终提高病案的终末质量.

关键词：终末病案质量、高频缺陷、分析

所属期刊栏目：24

分类号：R197.323;TP311.52;R284.1

在线出版日期：2023-07-07（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共4页

页码：17-20