某院住院病案首次病程记录书写质量分析

摘要：

目的 通过对某院首次病程记录书写质量进行分析,为提高病历书写质量提供参考.方法 提取某院2022年5月1日-2022年5月31日 出院患者住院病案的首次病程记录4240份,由4名取得病案专委会病历书写质量控制培训合格证书的专职病案质控医师经过统一培训原国家卫生部印发的《病历书写基本规范》及某院《住院病案质量检查表》的首次病程评分标准,对每份首次病程记录进行质量评价.应用Microsoft Office Excel 2013软件收集住院病案首次病程记录评分数据,进行统计分析,计量资料以均数±标准差表示,计数资料采用频数和百分比描述.结果 住院病案首次病程记录平均分为(91.81±2.82)分,其中手术科室平均(91.09±2.86)分,非手术科室平均(92.53±2.60)分;住院病案首次病程记录的主要缺陷为病例特点未提炼总结、特点不突出的缺陷率为11.19％,其次为诊疗计划不具体、无针对性的缺陷率为9.59％,鉴别诊断分析未结合患者实际病情的缺陷率为5.41％.结论 住院病案首次病程记录书写质量存在病例特点不突出、鉴别诊断与患者实际情况联系不足和诊疗计划不具体等缺陷,还有待进一步提高,医院应重点加强住院医师病历书写相关的法律法规培训,加强首次病程记录书写能力的培养,从而提高医院整体的病历书写水平.

关键词：首次病程记录、病案质量、质量分析

所属期刊栏目：24

分类号：R197.323;R284.1;TP311.52

在线出版日期：2023-07-07（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共4页

页码：14-17