上海市某社区卫生服务中心病案质量的现状分析

摘要：

目的 调查上海市某社区卫生服务中心病案质量的现状,提升卫生服务中心病案的管理质量.方法 调查对象为上海市某社区卫生服务中心2012年7月-2017年7月收治的300例住院患者病案资料,根据中华人民共和国原卫生部《病历书写基本规范》检查病历书写规范以及知情同意告知的书写缺陷发生率;并细分到病史修改、医嘱取消及更改、辅助检查入院告知、危重患者告知等项目.结果 300例患者的病案资料共出现病历书写缺陷84例,比例28.00%;知情同意告知缺陷52例,比例17.33%.病历书写缺陷的医嘱取消及更改、病史修改不规范、上级医师修阅等缺陷分列前三位,分别占比16例(19.05%)、13例(15.48%)、11例(13.10%);知情同意告知缺陷的入院告知、危重患者告知、手术麻醉告知记录缺陷分列前三位,分别占比14例(26.93%)、12例(23.08%)、11例(21.15%).结论 病案质量检查中主要存在病历书写缺陷及知情同意告知缺陷,以医嘱取消及更改\入院告知记录缺陷为主,需加强社区卫生服务中心的自我管理以及上级卫生部门的监督.

关键词：社区卫生服务中心、病案质量、现状分析

所属期刊栏目：18

分类号：R19;R47

资助基金：上海市青浦区区科委课题PKJ2011-Y24

在线出版日期：2018-01-10（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共4页

页码：20-23