急诊留观病案书写质量缺陷分析

摘要：

目的：通过统计某院急诊留观病案的书写质量缺陷，分析急诊留观病案内涵书写现状，为提高医师书写留观病案质量提供依据。方法以《终末病历书写质量检查表》为标准，对某院2015年876份急诊留观病案分类归纳，进行缺陷质量分析。统计学方法使用描述法统计。结果876份急诊留观病案缺陷频次总计2047次，主要问题存在病案资料不完整（20.91%）、留观病案首页诊疗信息缺陷（11.97%）、入观记录的主诉与现病史不符（11.97%）、病情变化时分析及处理记录或记录存在缺陷（11.53%）以及留观病案中无上级医师诊疗意见或不具体（11.09%）。结论现阶段留观医师在病案内涵书写质量方面还存在很大缺陷，主要是由于急诊多为危急重症患者，来院就诊时病情较重，抢救操作复杂。急诊医师的关注点始终在积极救治患者，抢救生命，从而忽略留观病案的书写质量。需要加强医政管理以及病案质量控制，不断提高急诊留观病案的内涵质量。

关键词：急诊留观、病历书写、内涵质量

所属期刊栏目：17

分类号：R45;R64

在线出版日期：2016-11-02（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共2页

页码：11-12