终末病案出院记录缺陷分析与改进对策

摘要：

目的：针对性对出院记录书写存在的缺陷问题进行分析，寻找改进对策。方法依据原卫生部颁布的《病历书写基本规范（2010年版）》与军区卫生部《病案质量检查评分细则》，对某医院2012年6月1日至2014年5月31日出院归档前的终末病案9936份，针对病案中出院记录质量进行质控检查统计，共检出出院记录存在缺陷936份（占9.43%），将出院记录按照患者一般信息、入院基本情况、诊疗经过、主要辅助检查结果、病理诊断、出院情况、出院主要诊断、出院医嘱、医师签名等内容，逐项质控检查进行分析统计。结果936份出院记录存在质量缺陷，按出院记录存在缺陷项目统计依次为重要辅助检查结果漏记109份（占11.66%）；诊疗经过不具体106份（11.35%）；出院医嘱内容不全103份（11.07%）等16项。结论加强临床医师岗前培训、强化法律意识与责任心、加强临床基本素养的历练、落实三级医师负责制、奖惩并举激发质量意识等措施，对提高病案质量管理与病历书写质量具有重要意义。

关键词：病案质量、出院记录、缺陷分析、对策

分类号：R19;R73

在线出版日期：2015-09-06（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共4页

页码：21-24