早期仅脑脊液隐球菌抗原阳性的艾滋病相关隐球菌性脑膜炎一例

摘要：

患者男，28岁，2012年6月19日因“发热、咳嗽1 d”入院。患者于2010年11月检查抗-HIV阳性，基线CD4＋T淋巴细胞计数为3个／μL，2011年2月启动拉米夫定＋齐多夫定＋依非韦伦抗反转录病毒治疗，先后因弓形虫脑病、病毒性脑膜脑炎以及化脓性脑膜炎多次住院，入院前最后一次检查CD4＋T 淋巴细胞计数270个／μL，血浆 HIV 载量＜50拷贝／mL。入院时体格检查：体温39．2℃，呼吸20次／min，颈软，右下肺呼吸音减轻，叩诊实音，克氏征、布氏征以及巴氏征均为阴性，予左氧氟沙星＋阿莫西林／克拉维酸钾经验性抗感染治疗。血常规示白细胞计数（ WBC ）6.5×109／L，中性粒细胞比例0.508，血红蛋白（ Hb ）127 g／L，血小板计数（ PLT ）230×109／L；红细胞沉降率26 mm／1 h；血培养阴性；痰抗酸染色阴性；胸部CT提示右侧胸腔积液伴局限性膨胀不全；胸水WBC 0．4×109／L，抗结核分枝杆菌抗体阳性，干扰素γ（ IFNγ）＞800 ng／L；血结核分枝杆菌T淋巴细胞斑点试验（ T-SPOT）阳性，考虑存在肺结核、结核性胸膜炎，于6月30日调整为异烟肼0．3 g／d，利福布丁0．45 g／d，乙胺丁醇1．0 g／d以及吡嗪酰胺1．5 g／d联合抗结核治疗，患者发热、咳嗽改善，胸水逐渐吸收。7月2日患者逐渐出现头痛、头晕、恶心、呕吐以及抽搐等颅内高压等症状，7月4日腰椎穿刺提示脑脊液压力710 mmH2 O （1 mmH2 O＝0．0098 kPa），细胞学示WBC 0．21×109／L，蛋白792．6 mg／L，糖0．3 mmol／L，抗酸染色阴性，墨汁染色及阿利新蓝染色未见隐球菌，脑脊液培养阴性。结合患者存在肺结核以及结核性胸膜炎，我们考虑患者可能合并结核性脑膜炎，继续原有抗结核治疗，并予甘露醇脱水降颅压，患者临床症状改善。7月10日患者再次出现抽搐，腰椎穿刺示脑脊液压力520 mmH2 O，WBC 0．12×109／L，蛋白1151．5 mg／L，糖0．3 mmol／L，IFNγ394 ng／L；墨汁染色及阿利新蓝染色未见隐球菌，脑脊液培养阴性，脑脊液隐球菌荚膜抗原1∶2，此时患者血隐球菌抗原为阴性。患者脑脊液IFNγ明显增高，进一步支持结核性脑膜炎诊断，给予强化抗结核治疗（异烟肼剂量调整至0．6 g／d，吡嗪酰胺剂量调整至2．0 g／d），以及地塞米松10 mg／d抗炎治疗，患者症状改善。7月16日复查腰椎穿刺，示脑脊液压力340 mmH2 O，WBC 0．08×109个／L，蛋白1429 mg／L，糖0．7 mmol／L，IFNγ18 ng／mL；墨汁染色及阿利新蓝染色未见隐球菌，脑脊液培养阴性，脑脊液隐球菌荚膜抗原1∶4；复测血隐球菌荚膜抗原1∶8。由于患者临床症状较前已明显改善，考虑到患者此时用药负担较重，未予抗隐球菌治疗。7月21日患者再次出现抽搐，抽搐时意识丧失，结合患者隐球菌抗原滴度逐渐增高，于7月23日启动两性霉素B（0．7 mg· kg－1· d－1，静脉滴注）联合氟胞嘧啶（100 mg· kg－1· d－1，分四次口服）抗隐球菌治疗。7月24日复查腰椎穿刺，提示脑脊液压力340 mmH2 O，白细胞0．12×109／L，蛋白932．4 mg／L，糖0．4 mmol／L，脑脊液墨汁染色阳性，阿利新蓝染色示隐球菌5个／μL，伴出芽（图1），脑脊液培养示隐球菌；脑脊液隐球菌抗原1∶16。血隐球菌抗原1∶16。患者隐球菌性脑膜炎明确，继续抗结核及隐球菌治疗后患者病情逐渐恢复。

关键词：HIV感染、分枝杆菌、结核、脑膜炎、隐球菌性、抗原、真菌

所属期刊栏目：9

分类号：R72;R74

在线出版日期：2016-06-06（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共3页

页码：190-192