基于药物警戒思维的药品效期风险管理根因分析

摘要：

目的 基于药物警戒思维探讨根因分析法在药品效期风险管理中的应用.方法 针对1例医院水合氯醛自制制剂(简称水合氯醛)近效期药物警戒事件,利用医院风险管理模式对此事件进行风险评估和干预.通过评估风险数值(RPN)确定风险干预分级;成立根因分析小组,调查水合氯醛药物警戒事件,访谈相关人员,确定时间轴;以鱼骨图分析法确定水合氯醛药物警戒事件的7个近端原因,采用柏拉图分析法确定其根本原因,包括制度不完善、缺乏考核培训、无绩效考核、请领计划不合理.制订和实施的风险对策包括制度、流程的制订和完善,人员的培训和考核,质控督查的实施,自制制剂请领计划的完善.结果 药学部构建了自制制剂在院使用完整的全流程风险防控体系,修订了与药品效期管理相关的制度、流程及预案.培训后,56名调剂药师药品效期考核结果不低于9分者为100.00％,显著高于初次考核的28.57％(P<0.01);且RPN由128下降至32,危险度降低.结论 基于药物警戒思维的根因分析法可有效降低药品效期管理的风险,优化细节管理,促进临床安全、合理用药.

关键词：药物警戒、药品、效期、风险管理、根因分析法、药事管理

所属期刊栏目：31

分类号：R95(药事组织)

在线出版日期：2022-07-18（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共5页

页码：36-40