急性心肌梗死急性心室游离壁多孔破裂抢救成功一例
患者男性，62岁。因“突发胸痛4小时”于2015-07-0821：50到我院胸痛中心就诊。无陈旧性心肌梗死史；高血压病史10余年，血压最高180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），规律服用“氨氯地平”，血压控制在140/80 mmHg左右；吸烟40年，每日20~30支。急诊查体：未见明显阳性体征。急诊心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF、V5-9导联ST段抬高0.2~0.3 mV（图1）。急诊血肌酸激酶229 U/L，肌酸激酶同工酶24U/L，超敏肌钙蛋白-T 0.087 ng/ml。诊断：（1）冠心病，急性下侧后壁心肌梗死，Killip I 级；（2）高血压病3级。因家属及患者犹豫是否行急诊冠状动脉造影及介入治疗，故先行静脉溶栓治疗。立即顿服阿司匹林肠溶片300 mg、氯吡格雷300 mg，22：00于急诊科给予静脉推注Pro-uk 12 ml、静脉滴注48 ml溶栓，并收入心内科冠心病监护病房（CCU）。溶栓后约30 min，患者胸痛较前明显减轻，心电图提示ST段回落明显，临床判定溶栓成功（图2）。23：40家属签署知情同意书之后行冠状动脉造影检查，心率85次/min，血压123/81 mmHg。经右侧股动脉穿刺，给予6000 U肝素抗凝（体重70 kg），5 min后测定激活凝血酶时间（ACT）=310 s。冠状动脉造影提示（图3A）：冠状动脉左前降支、右冠状动脉大致正常，冠状动脉左旋支远段99%次全闭塞，心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）2级血流，判定溶栓再通。此时患者主诉胸痛突然加重，性质及程度与初发病时类似。此时心率85次/min，血压110/73 mmHg，决定行左旋支血运重建。推送BL 3.06F指引导管至左冠状动脉口，whisper导丝顺利到达钝缘支远端，经导丝推送2.0 mm×15 mm球囊10个大气压扩张病变1次,血流达到TIMI 3级。置入Firebird 2.75 mm×23 mm药物洗脱支架，血流恢复至TIMI 3级（图3B），未见冠状动脉穿孔等并发症。7月9日0：17，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）刚结束，患者突然明显烦躁，很快意识丧失，心电监测提示心室颤动，立即给予电除颤4次恢复窦性心律，意识恢复，心率116次/min，血压62/50 mmHg，急诊透视心包可见明显心包积液。考虑并发急性心包填塞，7月9日0：20立即给予剑突下心包穿刺并置入6F鞘管及猪尾导管，快速引流出鲜红色血性心包积液约150 ml，其后患者心率降至85次/min，血压升至110/70 mmHg，同时给予快速静脉补液、置入右侧股静脉鞘管。采用自体血液回输技术，反复快速经股静脉鞘管回输心包内抽出的积血，透视可见心包积液明显减少。7月9日0：20心包穿刺成功至2：15结束手术，共引流出心包积血约750 ml，全部回输。7月9日2：05停用升压药后患者血压稳定于130/70 mmHg左右，心率80次/min，回抽心包引流微量，急查床旁超声心动图提示心包积液5 mm，给予心包持续负压吸引，观察10 min病情无变化，心外科会诊认为暂无手术指征，故从导管室返回CCU。7月9日2：45（回CCU 0.5 h后）患者血压突然再次下降至70/50 mmHg，心率120次/min，立即经心包留置猪尾导管再次反复抽吸约1000 ml余血性积液，继续自体血液回输。考虑患者接受过溶栓治疗不易止血，决定立即返回导管室复查冠状动脉造影，如有冠状动脉破裂尽可能封堵破裂口，同时行主动脉造影以排除主动脉夹层，再急请心外科会诊。7月9日2：55在持续心包引流情况下，复查冠状动脉造影未见冠状动脉破裂渗漏影像，且排除了主动脉夹层。此间患者心率105~110次/min，血压90~100/60~70 mmHg。
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R541.4(心脏、血管（循环系）疾病)
2015-10-22（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
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