1例用药近似错误事件的根因分析

摘要：

通过根本原因分析法,对1例潜在严重后果的手术患者止血药物近似错误案例进行剖析,探讨医嘱管理、相似药品、沟通不良、药物相关知识缺乏、惯性思维等对安全用药的影响.口头指示不清或不明可能导致用药错误,口头医嘱存在较高风险;医护人员用药知识不丰富是医嘱错误常见原因之一;系统不完善可能导致用药差错.确保用药安全需要优化制度流程,加强临床医务工作者的有效沟通与协作,强化医务人员角色功能定位以及完善系统等.

关键词：根本原因分析、用药安全、用药近似错误、不良事件、患者安全

所属期刊栏目：27

分类号：R197.323(保健组织与事业（卫生事业管理）)

资助基金：受重庆市卫生局课题;重庆医科大学附属第一医院护理基金

在线出版日期：2020-04-29（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共5页

页码：86-89,113