1例给药错误的根本原因分析

摘要：

针对1例给药错误不良事件,成立RCA团队,完成事件回顾性描述,应用鱼骨图查找近端原因,运用五问法剖析根本原因,制定改进措施并落实.通过完善相似药品管理制度,细化口服药给药流程,落实双向核对制度,加强低年资护士培训与管理,可杜绝相似药品口服给药错误事件再发生.

关键词：给药错误、不良事件、根本原因分析、患者安全

所属期刊栏目：26

分类号：R197.3(保健组织与事业（卫生事业管理）)

在线出版日期：2019-08-28（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共4页

页码：58-61