基于根本原因分析法的不良事件改进

摘要：

成立RCA小组,对两起给药错误事件展开根本原因分析,梳理流程,针对性提出改进方案.两起不良事件发生均有多种影响因素,包括医生、护士、药剂师及电脑程序缺陷等.其中,电脑程序缺陷是根本原因,通过改进,完善了软件程序,避免了类似事件的再发生.认为RCA是分析不良事件,提高医疗安全水平的有效工具.

关键词：案例、不良事件、根本原因分析、流程再造

所属期刊栏目：25

在线出版日期：2018-06-19（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共2页

页码：7-8