1例血小板输错事件的根本原因分析

摘要：

针对1例血小板输错事件,成立RCA团队,完成事件描述表,应用鱼骨图寻找近端原因,采用五问法剖析根本原因,制定针对性改进对策并落实,为临床安全用血提供保障.

关键词：根本原因分析、临床用血、闭环管理

所属期刊栏目：23

分类号：R1 ;TL4

在线出版日期：2016-05-06（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共3页

页码：13-15