病程记录书写缺陷原因分析及建议

摘要：

目的了解病程记录书写缺陷原因,以便有针对性的进行改进.方法 依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评.结果 共查阅病历2 113份,病程记录出现缺陷总频次为2 274例次.其中,医嘱变更缺变更理由928例次,占40.81％;重要检查结果缺病程记录866例次,占38.08％；病程记录书写不规范231例次,占10.16％;“记账式”病历,缺少对检查结果的分析及处理意见99例次,占4.35％.结论 临床医师应克服懒惰思想,及时书写病程记录；青年医师应加强病历书写技能训练,树立严谨的工作态度；强化带教老师及科主任的责任心；简化医疗文书,精简病程记录,减轻医师负担等.

关键词：病程记录、书写缺陷、分析、建议

所属期刊栏目：19

分类号：R19;R1

在线出版日期：2012-08-07（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共3页

页码：44-46