探讨电子病案的应用对病案质量的影响

摘要：

目的 探讨电子病案的应用对于提高病案质量的作用.方法 针对厦门大学附属第一医院耳鼻喉科、眼科、康复科、妇科、产科2020年1月—2022年6月的病案进行随机抽检,选取1 333份单否病历进行分析,对于单否问题进行总结、归纳,探究其原因.同时回顾性分析3 500份电子病案进行调查研究,其中,加强质量管理前的病案1 731份,加强质量管理后的病案1 769份,进行病案质量的评价.结果 在1 333份单否病历中,存在1 789个单否问题,主要包括病程记录不完整、病历中记录内容互相矛盾、会诊单无会诊意见、普通会诊未在会诊打出申请24 h或点名会诊未在48 h内完成、缺《术后首次病程记录》、缺《术前讨论记录》以及缺手术、操作同意书等.加强质量管理后,检查单缺陷率(0.11％)、医嘱单缺陷率(0.06％)、治疗记录单缺陷率(0.06％)、出院记录单缺陷率(0.11％)低于加强质量管理前(P＜0.05);运行病案评价总分为(81.61±4.20)分,终末病案评价总分为(96.18±2.12)分,高于加强质量管理前(P＜0.05).结论 电子病案的应用实现了数字化医疗服务,便于更加高效地开展各项诊疗、护理工作,可以减少病案中的项目遗漏、记录不全、填写错误等缺陷问题.在应用电子病案的过程中,同样需要严格进行监管,持续进行质量改进,降低病案缺陷率,充分保障病案质量.

关键词：电子病案、数字化医疗、病案质量、单否问题、终末质控、管理对策

所属期刊栏目：14

分类号：R197(保健组织与事业（卫生事业管理）)

在线出版日期：2023-08-10（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共5页

页码：16-20