死亡病历书写中存在的问题及对策

摘要：

目的：探讨分析死亡病历书写中存在的问题，并针对问题给予相关对策，提高病历质量的书写方法。方法选取我院2012年3月～2014年3月的死亡病历1682份，按照相关病历书写管理规范和病历评分表进行质量检查，分析书写中存在问题。结果1682份病程记录书写中，患者入院8 h内完成首次病程记录书写有1539份，占91.5%，入院后48 h内完成副高以上职务医师查房记录有1521份，占90.43%，住院时间超过1个月未有阶段性小结的112份，占20.63%，手术记录中，未在手术后24 h内完成记录有336份，占39.95%，术者未及时签名542份，占64.45%。抢救记录书写中，在抢救患者结束后6 h内完成书写504份，占29.96%，抢救记录未按病程记录发生起止时间记录有252份，占14.98%，死亡病例书写问题中，死亡病例讨论形式化和未认真分析和总结死亡原因占1112份，占66.11%，死亡病例记录死亡时间、首页死亡时间、护理记录死亡时间及抢救记录死亡时间不一致占756份，占44.95%。结论应全面落实死亡病历质量检查，加强医务人员岗位培训，增强法制观念，完善各种医疗安全制度，落实死亡病历原因讨论制度，从根本上杜绝因死亡病历造成的医疗纠纷，提高死亡病历书写质量。

关键词：死亡病历、问题、对策

分类号：R197.323(保健组织与事业（卫生事业管理）)

在线出版日期：2014-11-13（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共2页

页码：86-87