电子病历实时质量控制研究

摘要：

目的：评价电子病历实时质量控制模式对降低在架病历缺陷率的控制效果。方法：以2002年国家卫生部制定的《病历书写规范》对病历时限性、完整性要求为理论依据，采用专家咨询法形成病历实时质量控制模式的指标及实现方法，在医院原结构化电子病历的基础上二次开发。以随机抽样的方法对实验前后828份在架病历进行统计分析。结果：编制了病历首页、入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、转科（转入科与转出科）记录、阶段小结、手术前讨论记录、手术记录、术后首次病程记录、出院记录、死亡记录、入院医患谈话记录13项记录，在时限、完整性、逻辑关系三个纬度进行控制。实验组干预前、后在架病历零缺陷率由32.21%提升到59.22%，其中时限性缺陷率由22.6%下降到12.14%，完整性缺陷由干预前的34.13%下降到干预后的17%。结论：病历实时质量控制模式可以提高在架病历的质量，特别是降低时限性缺陷与完整性完陷。

关键词：质量控制、电子病历、影响因素、过程管理

分类号：R97;R73

在线出版日期：2013-07-26（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共3页

页码：52-54