血液透析脱管1例原因分析

摘要：

穿刺针脱落引起出血是血液透析（简称血透）过程中较为严重的并发症。动脉端针管脱落，空气可进入透析管道，并且因动脉端压力大而出血量较多；静脉端针管发生脱落，血液则以200～250 m L／min丢失，造成患者急性失血，导致休克，甚至死亡［1］。根本原因分析（root cause analysis ，RCA）是一种识别程序或组织结构中出现的问题的根本原因并制定预防措施的方法［2］。借助RC A 分析不良事件、改善系统缺陷，可以避免护理不良事件反复发生，提高护理质量［3］。本研究应用 RC A 对一次血透导管脱落事件进行分析，报告如下。

机标关键词：血液透析、根本原因分析、Case Report、不良事件、cause analysis、组织结构、针管、预防措施、血透、系统缺陷、急性失血、护理质量、动脉、出血量、静脉端、穿刺针、并发症、应用、压力、休克

所属期刊栏目：23

分类号：R459.5(治疗学)

资助基金：复旦大学护理科研基金立项项目编号FNF201427

在线出版日期：2016-04-25（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共3页

页码：103-105