超速抑制围生期心肌病合并顽固性室性心动过速1例并文献复习
1病例资料<br> 患者女性，35岁，已婚，育有1女1子，因“胸闷、气促伴双下肢水肿1月余”入院。患者3个月前分娩1男婴，足月顺产，孕产期无任何不适。1个月前出现无明显诱因胸闷、气促，伴双下肢水肿、夜间不能平卧。入院2d前至当地医院查心脏超声见左室内血栓，建议转上级医院。患者遂于当日（2015年4月10日）就诊于复旦大学附属中山医院急诊科，查血钾3．8 mmol／L ，心电图示阵发性室性心动过速（简称室速），立即予胺碘酮0．15 g静脉注射、续以持续静脉泵入，并予利尿、补钾、抗凝、保肝、护胃、营养心肌等治疗，1h左右转复窦性心律。次日下午患者突发晕厥，心电监护示室颤，立即予双相200 J非同步电除颤1次，转复窦性心律成功后予胺碘酮维持窦性心律，并急查血钾2．9 mmol／L、血镁0．62 mmol／L ，心电图示窦性心律、加速性室性自主心律，Q‐T 间期延长（500 m s ）。暂停胺碘酮，予利多卡因静脉滴注、补钾补镁、多巴胺升压等治疗，并收住心内科监护室。患者既往体健，否认近期有上呼吸道感染、腹泻等病史，否认既往有心律失常、先天性心脏病、风湿性心脏病、冠心病、肺动脉高压等病史。入院后追问病史，患者产后因下肢水肿曾服用中药治疗（成分不详）。入院查体：体温37℃，脉搏85次／min ，呼吸16次／min ，血压97／70 mmHg ，神志清楚，自主体位，应答流畅；视力正常，全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大；甲状腺未及肿大，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清；心前区无隆起，心界不大，心率85次／min ，律齐，可及奔马律，各瓣膜区未及病理性杂音；腹部平软，肝肋下2指，脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。颈静脉稍充盈，肝颈静脉回流征（＋），双下肢轻度对称性、凹陷性水肿。辅助检查：血小板109×109／L ，D‐二聚体8．66 mg／L ，K＋4．5 mmol／L ，丙氨酸氨基转移酶349 U／L，天门冬氨酸氨基转移酶374 U／L，尿素氮8．8 mmol／L ，肌苷95μmol／L ，尿酸702μmol／L ；心肌肌钙蛋白 T 0．092 ng／m L ，肌酸激酶同工酶（－）， N‐末端脑钠肽前体1776．0 pg／m L ；柯萨奇B组病毒Ig M 抗体（＋），柯萨奇B组病毒Ig G抗体、病毒中和抗体、心肌肌钙蛋白I定量（－）；肝炎抗体、自身抗体（－）。急诊室床旁心脏超声：左右室收缩活动减弱，室间隔左室面近心尖部附壁血栓形成，中度二尖瓣反流、中度三尖瓣反流，左房增大，中度肺动脉高压，少量心包积液，左室射血分数36％。胸腹盆腔CT平扫：两肺少许慢性炎性积液，肝淤血可能，心包、双侧胸腔、盆腔积液。诊断为围生期心肌病（peripartum cardiomyopathy ，PPCM ）、心功能Ⅱ～Ⅲ级、心室内血栓形成、肝功能不全。收入心内科监护室后立即予利多卡因维持窦性心律，华法林、低分子肝素抗凝，利尿剂减轻心脏负荷，地高辛强心，血管紧张素转化酶抑制剂改善心肌重构，美托洛尔减慢心率，甲泼尼龙琥珀酸钠抑制免疫反应，辅以营养心肌、保肝、纠正电解质紊乱等治疗，但心电监护仪仍示频发血流动力学稳定的短阵室速，均自行转复窦性心律。入院48 h后，患者无明显诱因出现持续性室速，心率135次／min ，血压90／50 mmHg ，予利多卡因转复窦性心律无效，遂予丙泊酚10 m L静脉麻醉，先后予100、150、200 J同步交流电复律，无法转复窦窦性心律。随后，先后应用利多卡因、艾司洛尔等药物，但转复窦性心律均失败，心电监护仪示持续性、单形性室速，血压处于正常低值。因患者心室内有附壁血栓形成，行电生理检查及射频消融风险较大，治疗手段有限，因此，在室速持续24 h未转复窦性心律前提下，在心电监护下经右侧股静脉植入临时起搏器，并用体外除颤仪超速抑制心律：患者室速频率在138次／min 左右，将起搏频率设定为150次／min ，超速起搏8～10个心动周期，2次均未终止室速；将起搏频率设定为150次／min ，超速起搏12个心动周期后立即终止起搏，心电监护仪示室速终止，转复窦性心律。患者术中无不适，术后保留临时起搏器，并予阿普唑仑镇静（0．2mg，每日2次）、美托洛尔（12．5mg，每日2次）减慢心率，预防室速再发。1周后复查心脏超声，示左右室收缩活动减弱，室间隔左室面近心尖部附壁血栓形成（射血分数39％），左房增大伴中度二尖瓣反流，轻中度肺动脉高压伴中度三尖瓣反流，少量心包积液，起搏器植入术后。2周后复查动态心电图，示全程基础心律为窦性心律，总心动106333次，单个房性早搏6次，单个室性早搏1次，未见ST 改变。提示抗心律失常治疗有效，心功能有所改善，但患者住院期间未植入埋藏式心律转复除颤器，或行电生理检查及射频消融等，暂予药物治疗改善心功能（地高辛强心、血管紧张素转化酶抑制剂改善心肌重构）、利尿（托拉塞米、螺内酯）、抗心律失常（胺碘酮、美托洛尔）、治疗心室内血栓（华法林）、预防电解质紊乱（氯化钾）、镇静（阿普唑仑）、营养心肌（辅酶 Q10、曲美他嗪），病情好转，予以出院。发病2个月后，患者至门诊随访，无心悸、胸闷、气促、夜间不能平卧等不适，心脏超声见心脏大小及功能完全恢复，左室射血分数60％。
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R542.2(心脏、血管（循环系）疾病)
2016-04-25（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
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