一起灭菌后手术器械表面液体珠现象的调查

摘要：

目的 调查某院一起灭菌后手术器械表面出现液体珠现象的原因.方法 采用现场调查、缺陷包观察、根本原因分析和实验验证相结合方法,对某院灭菌后手术器械表面出现液体珠现象进行调查.结果 现场调查抽检拆开无菌包43个,有液体珠的包5个,发现率为1 1.63％.5个有液体的缺陷包空气中暴露12h后,所有器械表面液体仍存在.将其不做处理重新包装后用一号灭菌器灭菌,5个包内器械均仍有液体珠附表面.人工清洗中现配现用润滑剂和机械清洗后灭菌的包未查到油斑、油渍,合格率100％;连续使用7日润滑剂润滑器械灭菌后,合格率仅43.33％;现配3倍浓度润滑剂润滑器械灭菌后,合格率为56.67％.根因分析结果显示,供应室人员存在知识知晓欠缺,且操作不当的问题.结论 器械表面液体珠为器械润滑剂使用不当产生的油珠,操作人员知识缺乏,未按要求操作是事件的主要原因,医院应加强专业人员对手术器械润滑剂相关知识的规范管理.

关键词：手术器械、器械润滑剂、消毒供应中心、液体珠

所属期刊栏目：18

分类号：R187(流行病学与防疫)

在线出版日期：2019-08-12（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共3页

页码：684-686