老年冠心病合并慢性阻塞性肺病治疗的哲学思维

摘要：

冠心病(CHD)和慢性阻塞性肺病(COPD)都是老年人常见多发病，虽然二者发病机制不同，临床表现各异，但自70年代以来二病并存于老年人的现象逐渐多见，并越来越受到医学专家的重视。特别是近几年来，有关CHD合并COPD的研究渐多，其原因主要有两个方面：一是二病并存于老年患者时发病隐蔽，表现不典型，使诊断不易；更重要的是CHD和COPD在治疗上存在显著差异甚至矛盾。正因如此，老年CHD合并COPD的治疗有必要运用哲学思维。
1 治疗的整体观
冠心病是指由于冠状动脉粥样病变，使心肌供血供氧不足而导致的心脏病，又称缺血性心脏病。随着医学技术的发展，冠心病的治疗已发展为药物和非药物治疗两种方式。药物治疗目前仍然是最常用和最基础的治疗方式，其治疗主要原则包括：扩管改善心肌供血，常用硝酸酯类和钙拮抗剂；降低心肌氧耗，减少发作、降低心性猝死率，常用β受体阻滞剂；抗凝降低血黏度以及营养心肌对症治疗等。其中硝酸酯类、钙拮抗剂和β受体阻滞剂的应用是控制冠心病心绞痛急性发作和减少复发的重要保证。非药物治疗包括经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)和冠状动脉搭桥术(CABG)，是药物治疗的补充和发展。PTCA相对CABG简单易行，但远期疗效差，最初行PTCA的患者需要再行CABG者较多；CABG虽能有效缓解或解除心绞痛症状，改善心肌缺血，提高生活质量和延长寿命，但耗资高，手术成功和预后很大程度受病变范围、肺功能和基础状况限制［1］。
COPD是对具有气流阻塞特征的、可逆性小的、常伴有气道高反应性的一组慢性肺病的总称。包括慢性支气管炎和/或肺气肿，以及部分具有一定不可逆性气流阻塞的支气管哮喘。COPD的治疗除少数肺气肿病人可行肺减容术外，主要依靠药物治疗，原则上采取防治结合的综合措施，包括急性期控制感染，应用支气管扩张剂解痉平喘、糖皮质激素应用、氧疗、化痰对症和稳定期的预防和控制感染，提高机体免疫力等。其中支气管扩张剂应用是急性发作期缓解症状的重要手段。
由此可见，COPD与缺血性心脏病二者的治疗方式是不同的，有时甚至是相反的，其中一种疾病的积极治疗，有可能导致另一种疾病的医源性加重。解决这一问题的关键在于坚持系统论的整体观。
所谓系统是指一定数量相互联系的部分或要素组成的具有特定功能的有机整体。系统最显著的基本特征就是整体性。系统的整体性要求我们观察和处理问题要坚持整体观，要正确认识和处理整体和部分的关系。一方面，整体是由部分组成的，没有部分就没有整体；另一方面，部分是由整体决定的，部分离不开整体［2］。
就老年CHD合并COPD而言，年龄、CHD和COPD三者构成一个特定的系统，其治疗必须兼顾3个方面，充分权衡利弊，本着利多弊少的原则进行。
1.1 年龄因素：老龄要求所有治疗都必须遵循老年人生理变化及药代动力学特点，注意用药的个体差异、剂量效应关系和药物的毒副反应。一般主张小剂量渐加的原则。同时，治疗手段的选择应充分考虑到全身情况。
1.2 冠心病治疗对COPD的影响：作为改善心肌缺血的重要治疗，硝酸酯类药物具有其他药物不可替代的作用。但对严重的COPD患者，该类药物可明显增快本已过速的心率，增加心肌耗氧量。因此，对于明显心动过速的CHD患者应用硝酸酯类药物应慎重；而β受体阻滞剂虽可减慢心率、降低血压，减弱心肌收缩、延缓心脏舒张时间，从而降低心肌氧耗、有利于心肌血流灌注，但可加重或诱发支气管痉挛，加重COPD症状，因而在合并COPD的CHD治疗中受到明显限制。选用具有高度选择性作用于β1受体阻滞剂在一定程度上可缓解此矛盾。目前临床应用的有阿替洛尔、比索洛尔等。文献记载。塞利洛尔兼具β1受体阻滞和β2受体兴奋作用，对合并COPD的冠心病治疗应是较好的选择［1］。但目前临床尚未广泛应用。
1.3 COPD治疗对冠心病的影响：扩张支气管、解痉平喘是COPD治疗的重要环节，常用的药物有茶碱类、β受体激动剂和抗胆碱能制剂三种。
抗胆碱能制剂虽然对单纯COPD疗效显著，但易引起口干、视力模糊、便秘、尿潴留等副作用，并可显著增加心率，因而对老年CHD合并COPD患者不主张使用；而茶碱及β受体激动剂则有剂量效应关系［3］。

机标关键词：老年冠心病、慢性阻塞性、肺病治疗、哲学思维、Coronary Heart Disease、非药物治疗、心肌氧耗、β受体阻滞剂、支气管扩张、硝酸酯类药物、应用、缺血性心脏病、经皮腔内冠状动脉成形术、系统、受体激动剂、气管扩张剂、量效应关系、患者、冠心病治疗、整体观

所属期刊栏目：22

分类号：R541.4;R56(心脏、血管（循环系）疾病)

在线出版日期：2004-01-08（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共3页

页码：38-39