10.3969/j.issn.1002-0772.2001.05.010
乳腺癌治疗观的转变
随着科学技术的飞速发展，现代诊疗技术包括设备和药物，不断地更新和充实，有力地推动了医疗思想的变革。就临床肿瘤学而论，几乎每10年就有一次重要刷新出现。旧有的经过几十年临床锤炼的经典模式，包括一个疗法的指导准则，都失去了它固有的权威，不再被奉为不可撼摇的圭臬。这正是自然规律的真理精髓：推陈出新，不断前进。近年来，循证医学思潮的兴起，反映了人们需要把惯用的顺理成章的不自觉的临床行为，变为目靶清晰，定位准确，证据确凿的有效行为。为此，人们不仅要参考经典，因为它有深厚的历史底蕴，更要不断探索实践，因为它才是前进的动力。把握证据和着眼临床实效，这是匡正医疗行为的两条并列的行进轨迹。传统和反传统，经典与离经叛道，这其实是两千多年来医学科学发展的主线［1］。当人们重新审视对乳腺癌的认识和治疗过程时，会从所走过的弯路中，深深地领悟到整体论和系统论的思想和方法在临床实践中的指导作用。
乳腺癌是女性常见多发恶性肿瘤，一直严重威胁女性的身心健康。它是我国常见的9大恶性肿瘤之一，其死亡位数虽居全部癌症的第9位，但发病率在第5位［2］。这种发病率与死亡率偏离的现象说明了乳腺癌的治疗颇为有效。探讨100年来乳腺癌外科治疗观之演变及其在肿瘤治疗上的意义，具有重要的认识价值。
1 乳腺癌外科治疗由局部到整体的转变
1.1 乳腺癌外科治疗术式
1.1.1 古代外科治疗：乳腺癌的外科治疗，可以追溯至古希腊时期的希波克拉底。当时他已采取烧灼及刀割的办法治疗乳腺癌。在医疗技术相当原始的那个时代，治疗效果是可想而知的。至19世纪中叶，在欧洲和美洲才出现了比较现代化的乳腺癌外科治疗术式，但手术效果很不满意。以当时世界著名的维也纳外科医生Billroth为例［3］，1867～1876年10年间治疗的170例乳腺癌，术后复发率高达82%，3年生存率仅5%，即使如此，这在当时已是了不起的成就了。
1.1.2 Halsted根治术：乳腺癌外科治疗的革命性变革是1882年Halsted首创的乳腺癌根治术。Halsted时期认为乳腺癌的扩散是遵循时间与解剖学的规律进行的，初期沿着局部淋巴结转移，以后再出现血行播散，即在一定的时间范围内，乳腺癌是一种局部疾病，若能将乳腺癌完整切除，就能获得治愈。因此，Halsted创建了乳腺癌根治术，这一术式包括：(1)原发灶及区域淋巴结的整块切除；(2)切除全部乳腺组织，同时广泛切除其表面覆盖的皮肤；(3)切除胸大、小肌；(4)腋淋巴结作彻底的清除。这一术式是Halsted等人对医学的杰出贡献，一直是乳腺癌外科治疗的经典术式。它使乳腺癌的治疗效果发生了根本性变化，1907年他报告了一组232例根治术，5年生存率达30%，效果之良好使这一术式迅速得到世界各国专家的承认并获得了推广应用。
1.1.3 扩大根治术和超根治术：在Halsted的乳腺癌根治术后，在本世纪40年代末期，人们注意到，Halsted的根治术，遗漏了乳腺第一站淋巴引流中的一组重要的淋巴结群——内乳淋巴结。于是，在根治术的基础上，以美国的Urban为代表，提出了做根治术时合并切除第1至第5肋平面的内乳淋巴链的扩大根治术，即所谓扩大根治术。这一术式在处理腋淋巴结有转移的Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌病人较好，在目前世界各地积累的数千例病例中，其5年、10年生存率也高于用根治术处理的同期病人。
之后，鉴于根治术后锁骨上区淋巴结复发相当多见，Lewis提出了在乳腺癌初次手术时应一并切除锁骨上区淋巴结，甚至也应切除纵隔淋巴结，以期能一劳永逸地解决乳腺癌术后淋巴结转移的问题，结果便出现了乳腺癌外科治疗史上最大的术式——超根治术。但这种急于求成的术式不符合乳腺癌自身的生物学原则，效果当然不佳。再加上过大的手术增加了手术并发症及死亡率，结果没几年，那几位提出超根治术的作者也就自我抛弃了这一术式［4］。
1.1.4 改良根治术：从1955年开始，美国Cleveland医院的Crile着手研究乳腺癌的保守手术治疗。1957年，Crile所在的医院对乳腺癌的手术治疗，采用了三种保守的手术方式［5］：(1)病变位于乳腺中央或临床怀疑腋淋巴结转移，原发肿瘤大于2 cm的行改良根治术；(2)病变位于乳腺内侧或中央，临床没有明显腋淋巴结转移，原发灶2 cm或更小的采取乳腺单纯切除术；(3)病变位于乳腺尾部，没有明显的腋淋巴结转移，原发灶小于2 cm的行乳腺部分切除。其结果1 761例病人中，不但改良根治术的疗效与根治术一样，而且，按同期病例比较，单纯切除与部分切除这两种术式的疗效也不比改良根治术逊色。这样，乳腺癌的手术也就从Halsted的乳腺癌根治术演变为改良根治术。乳腺单纯切除术甚至出现了乳腺部分切除这样的小范围术式了。当然，在这些术式中，比较肯定的还是改良根治术，由于这一术式的长期生存率与根治术一样令人满意，且美容和功能恢复优于根治术，因而受到病人和医生的欢迎［4］。近年来，手术有向更保守发展的趋势，美国及意大利均有人在随机对照研究乳腺部分切除、腋淋巴结切除加术后放疗与改良根治术的疗效［6］。
乳腺癌外科、治疗观、转变、改良根治术、腋淋巴结转移、外科治疗术式、部分切除、乳腺癌根治术、手术治疗、扩大根治术、临床、生存率、单纯切除、超根治术、治疗效果、原发灶、锁骨上区、经典、根治术后、恶性肿瘤
22
R737.9(肿瘤学)
2004-01-08（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
共4页
31-34
