急诊静脉输液流程常见失效模式原因分析

摘要：

目的 运用HFMEA 分析急诊静脉输液流程常见的失效模式,进行原因分析及改进措施.方法 将静脉输液分为登记、核对、摆药、配药、注射、巡视,接瓶、拔针,7 个子流程,对这7 个子流程,进行危害度评估和潜在失效模式、潜在原因、失效影响分析.结果 在7个子流程中,注射这一子流程失效后,危害风险最大,NCPS 危险评分为16 分,其后为登记(12分)、核对(10分)、巡视(10分).潜在失效模式主要为打错针、加错药、接瓶错误、拔错针、药物不良反应、静脉穿刺引起的意外损伤等.失效的潜在原因为系统因素占42.3%、个人因素占28.6%、流程因素占22.7%、环境因素占6.4%.结论 进行急诊静脉输液常见失效模式分析,前瞻性地预防输液错误,能有效防止输液错误的发生(字2=6.1972,P<0.05).

关键词：静脉输液、流程、失效模式

所属期刊栏目：25

分类号：R47;U46

在线出版日期：2012-10-15（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共1页

页码：320-320