根本原因分析法在护理不良事件分析中的应用

摘要：

护理不良事件是指在实施护理的过程中，患者发生与护理相关的心理、功能或机体结构上的损害或障碍，可能影响其诊疗结果，增加其负担和痛苦，极易引发护理事故或纠纷的事件［1］。根本原因分析法在工业界已使用多年，是由美国能源部发展出来的，主要用来调查工业的意外事件，其目的为突显系统因素对于预防错误发生的重要性，以降低风险、确保安全。该方法在医疗界的运用起步较晚，1997年美国医疗机构评审联合委员会（the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO）在医院不良事件调查中引用。对于所发生的不良事件进行分析，通过找出事件的根本问题、症结和原因，找出系统中存在的薄弱环节或薄弱项并加以矫正，从中吸取和借鉴经验教训，从而有针对性地采取防范措施，以降低同类型事件的再次发生。近年来，根本原因分析法被越来越多的应用在护理不良事件的分析上。

机标关键词：分析法、实施护理、事件分析、不良事件、医疗机构评审、意外事件、系统因素、事件调查、确保安全、美国、经验教训、机体结构、护理事故、工业、防范措施、委员会、低风险、诊疗、障碍、运用

分类号：R47;R4

在线出版日期：2014-05-24（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共3页

页码：53-55