应用鱼骨图分析护理不良事件的发生原因

摘要：

随着国民法制意识的增强和医疗事故报道的增加，护理不良事件的防范已成为社会关注的热点和当前医疗卫生服务行业工作重点[1]。虽然护理不良事件的防范已取得一定成果，但每年仍有发生。护理不良事件按事件的严重程度分4个等级，分别为警告事件(非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失)、不良事件(在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害)、未造成后果事件(发生错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害)、隐患事件(由于及时发现错误，未形成事实)[5]。在发生护理不良事件中，大多为未造成后果的事件和隐患事件。鱼骨图法是由日本管理大师石川馨先生发明，故又名石川图，它是从结果出发，利用头脑风暴法，找出各特性要因，再按相互关联性整理并标示出重要因素，形成层次分明、条理清楚的图形，也是一种透过现象看本质的分析方法。目前，鱼骨图主要应用于卫生人力资源管理、质量管理、临床路径、执业制度等领域[24]。

关键词：护理不良事件、隐患事件、后果、鱼骨图、原因

分类号：R47(护理学)

在线出版日期：2016-01-19（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共3页

页码：4602-4604