同一患者2次宫颈妊娠被误诊
1临床资料：患者，女，28岁，因“孕2月余，外院人工流产后大出血5小时20分”于2013年12月12日16：40入院。入院诊断：1人工流产术后瘢痕子宫穿孔？2失血性休克；3失血性贫血。患者既往曾在当地乡镇卫生院行人流4次，2008年因巨大儿试产失败在该卫生院行剖宫产术。患者平素月经规律，此次妊娠末次月经2013年10月02日，11月24日在该卫生院行B超检查确诊早孕，无报告单，具体情况不详。12月5日开始出现阴道流血，在该院就诊，B超检查提示：宫内早孕10周，胎芽、胎心发育正常，诊断先兆流产，给输液保胎治疗，5天后好转出院，出院后到村卫生所继续输液巩固保胎治疗。12月12日晨阴道流血增多再次到该卫生院保胎，诊断难免流产，11：20遂行人流术，该院医生描述，术时出血较多，估计有子宫穿孔，术后出现活动性阴道流血，出血量约1500ml，行血常规化验提示：HB52g／L，经积极抢救处理无好转，于16：40由救护车转送至我院。入院后查体：T 37．5℃， ；P90／min，R20／min ，BP90／60mmHg，SP0290～92％。一般情况差，重度贫血貌，痛苦面容，神志清楚，回答切题。心肺腹无特殊，下腹正中见一横行陈旧性手术瘢痕，腹软，下腹部压痛，无反跳痛，耻骨联合上6cm可触及子宫宫底，质中，下部轮廓不清，留置尿管通畅，色清，外阴血染，阴道持续有活动性出血，未内诊。一边抢救，一边送手术室，在手术室床旁B超探查提示：1子宫底及前后壁连续性存在，宫腔少许积血声像，前壁下段可见混合回声性质待定（7．6×4．4cm），子宫穿孔所致肌壁间血肿；2子宫直肠凹混合回声（10．6×4．1cm），血肿可能，右髂凹处可见2．0 cm积液；3右侧输尿管扩张。急诊血常规提示：RBC 1．13×1012／l，Hb33 g／l，HCT10．6％，凝血功能回报：PT27．9S，TT38．3S，APTT测不出，Fbg0．2g／l，INR2．33，β-HCG 18736．30miu／ml。阴道检查：阴道通畅，有积血，各穹窿完整，宫颈阴道部外观正常，较薄，质地柔软，宫口开2cm，能探入1指，沿宫口探入，呈皮囊状空腔，前壁较软，似不粘连，出血凶猛，淡红色，不凝，向宫底方向探查，可触及一狭窄环，沿该环向上探查不能探到顶端。结合该卫生院医生所述、病史及B超探查结果，考虑子宫瘢痕处穿孔、血肿可能，右侧输尿管损伤不排外。麻醉成功后定立即剖腹探查。术中发现盆腔有少许淡红色积液，量约50ml，子宫大小正常，宫底前壁与腹壁致密粘连，紧贴子宫顺次分解粘连，下推膀胱，见子宫大小正常，质中，色泽正常，表面未见紫蓝色结节，无破口，后骶凹处光滑，无血块，子宫峡部以下膨大，大于整个子宫体，质地较软，似与宫体不相连，两侧阔韧带轻微水肿，色泽正常，无血肿。将整个子宫向阴道方向下压，另一术者从阴道检查，食指沿宫底方向探查，原可触及之狭窄环系宫颈内口，向上可探至宫底。术中诊断：宫颈妊娠。立即窥器暴露整个宫颈，宫颈钳牵拉向外，从宫颈口处用碘伏纱条叠瓦状填塞于宫颈腔内压迫止血，观察阴道无明显出血，留置引流管关腹。术毕待休克纠正，凝血功能改善后行介入栓塞双侧子宫动脉，并局部注入甲氨蝶呤（ MTX）50mg，观察无阴道流血送至重症监护室监护治疗，3天后监测血β-HCG下降至1230．89miu／ml，抽出颈管腔纱条后阴道无活动性出血，患者术后恢复良好。术后诊断：1宫颈妊娠人流术后大出血；2失血性休克；3重度失血性贫血；4消耗性凝血功能障碍。术后录入患者信息时发现该患者曾于去年10月15日在我院住院，病史记录去年9月份患者因停经44天阴道流血在该卫生院B超诊断难免流产并行人流术，术后1个月因阴道流血到我院就诊，当时B超提示：（宫颈）实性为主混合性占位，组织残留？血β-HCG 44．38mIu／ml，住院期间宫腔镜检查证实为宫颈妊娠，行局部诊刮组织后水囊压迫颈管止血，并肌注MTX1次，刮出组织病检提示：陈旧性胎盘组织，术后2天血β-HCG下降至4．48mIu／ml。但未引起患者重视，此次在该卫生院就诊及入我院时均未提供这一特殊病史。
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R714(妇产科学)
2014-05-15（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
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