糖尿病患者的术前评估及麻醉选择

摘要：

1术前评估：国外一项研究发现，在拟行择期和急诊手术的病人中，23%入院时存在明显的高血糖。对于择期手术的糖尿病病人，术前应有充足的时间进行术前评价和准备，尽量使病人血糖控制在正常范围并有正常糖原储备。目前对糖尿病病人术前血糖应控制到多少较为理想还没有一致的意见，一般不要求控制到完全正常水平，以免发生低血糖。通常认为空腹血糖8～10 mmol/L(144～180 mg/dl)，或餐后血糖在13.9 mmol/L(250 mg/d1)以下较为恰当。术前如发现有需进一步治疗的特殊问题，应延期手术。无论做急诊手术还是择期手术，术前应详细了解病人的糖尿病分型，有无低血糖、酮症酸中毒和高渗非酮症昏迷的病史；过去对麻醉和手术反应的病史及糖尿病慢性并发症状况；术前使用口服降糖药的种类、剂量及最后1次用药时间，或胰岛素的剂型、剂量。评估糖尿病常见并发症的病程和代谢功能，包括肾功能不全、感觉神经和自主神经病变、冠状动脉和外周动脉粥样硬化、缺血性心脏病，这些对麻醉处理影响很大，增加麻醉危险性。统计表明，糖尿病伴有严重肾功能不全、心衰或自主神经病变的病人行冠脉旁路移植手术，其危险性比非糖尿病病人增加5～10倍，而糖尿病无心、肾、神经病变损害者其危险性仅为非糖尿病病人的1～1.5倍。糖尿病病人有高血压伴自主神经功能紊乱的占50%，因此在术前、术中要做常规的考虑。胰岛素约40%在肾脏内排泄，糖尿病肾小球硬化可导致胰岛素作用延长和引起低血糖症。严重的糖尿病自主神经病变如胃麻痹引起的误吸，是引起心跳骤停最大的危险。此类病人在术前应用甲氧氯普胺(胃复安)可加速排空。严重糖尿病病人由于慢性高血糖作用可出现胶原组织异常代谢、糖基化现象，导致多个部位关节强直、活动受限。这种关节强直虽然不影响日常生活，但严重时可因颈椎或颞颌关节活动受限导致气管插管时喉镜暴露困难。有研究显示，在糖尿病病人中，气管插管困难发生率为4.8%～32%。最近的前瞻性研究也表明糖尿病插管困难是正常人的10倍。糖尿病病人因创伤或感染而需要紧急手术时，常伴有显著的代谢失代偿，因为在手术过程中还会进一步导致代谢紊乱，因此试图完全消除代谢异常后再手术是不可能的。应当依据病情及手术紧迫性而定，首先应测定血糖、血清钾、钠、氯、HCO3-、pH及尿糖、尿酮体以了解病人的情况。如病人血糖升高伴有酮症酸中毒，应先纠正酮症酸中毒。酸中毒的原因主要是胰岛素分泌不足所致，因此纠正酸中毒以补充胰岛素为主。在病情允许的情况下，尽可能在术前将血糖控制在8.3～11.1 mmol/L(150～200 mg/dl)，尿酮体消失，酸中毒纠正后方可手术。如病情需要立即手术，应边控制病情，边施行麻醉和手术，并争取先给胰岛素，以降低血糖和酮体。具体处理方法：如血糖>16.6 mmol/L(300 mg/dl)，血酮增高(++++)以上，第1小时给正规胰岛素100 U，当血糖下降到13.8 mmol/L(250 mg/dl)时，每小时给正规胰岛素50 U，静注葡萄糖10 g。同时监测血糖及尿糖，每4～6小时继续给正规胰岛素10～15 U。术中输液在开始2～3小时仍先以生理盐水1500～2000 ml静滴，每2小时给氯化钾0.25 g，根据尿量来调整1天输液总量，有时尿量可多达5000～6000 ml/d。此时应注意测定尿钾及钠离子。当血pH>7.1时，原则上可不给碱性药物；若pH<7.1，应给5%碳酸氢钠250 ml静滴，并按血气变化及pH值结果来调整剂量。

机标关键词：糖尿病患者、术前评估、低血糖、病人、择期手术、正规胰岛素、自主神经病变、酮症酸中毒、肾功能不全、血糖控制、代谢、危险性、糖尿病慢性并发症、气管插管、麻醉、急诊手术、活动受限、冠脉旁路移植手术、关节强直、非糖尿病

分类号：R587.1(内分泌腺疾病及代谢病)

在线出版日期：2013-11-27（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共2页

页码：441-442