难复性心搏骤停一例

摘要：

@@ 患者,男,37岁,左肺下叶周围型肺癌,合并纵隔及肺门淋巴结转移,拟行左全肺切除.术前ECG:窦性心动过速,肢体QRS低电压.肺功能检查:最大通气量及每分钟通气量均正常,大气道通畅,小气道轻度阻塞.入室后监测心率(HR)、血压(BP)、血氧饱和度(SPO2),HR103次/分,余均正常.诱导:丙泊酚2mg/kg、琥珀胆碱 100mg、芬太尼0.1mg.行右双腔支气管插管,听诊确定导管位置正确.改右侧单肺通气,HR、BP无明显变化,但SpO2数次降至75%～85%.但检查导管位置正确 .加大通气量或无奈改双侧通气,SpO2恢复正常.鉴于病人年轻,术前肺功能正常, 仍行左全肺切除.切除后HR逐渐加快,SpO2维持在92%～95%.关胸期间,HR 突然降至50次/分,SpO2急剧下降,BP降至80/40mmHg(1mmHg＝0 .133kPa).心跳减慢,继之停跳.开胸,血管及支气管残端完好.立即行心脏挤压 ,心内及静脉注射肾上腺素,静脉注射阿托品、升压药等.约8分钟后心跳恢复,HR 150次/分,BP80/40mmHg,SpO2仍低.再次查看导管位置正确.静脉滴注升压药、激素、碳酸氢钠、甘露醇等.5分钟后,心跳再次减慢,逐渐停跳.放置心外膜起搏器,仍难奏效.急行体外循环,10分钟后,心脏复跳且有力,HR120次/分,并行循环2小时后,血气、血生化指标均正常.试停机10分钟,SpO2再次急剧下降,心跳减慢、无力、BP下降.再次并行体外循环,心跳很快又恢复,HR、BP、Sp O2稳定.怀疑肺动脉疾患,探查心脏及冠状血管无畸形,无心肌梗死.打开纵隔胸膜,见右肺动脉后壁、下壁有一约5cm×6cm×6cm肿块,与右主支气管冻结,致右肺动脉受压.病因明确:肿瘤右侧纵隔转移,致右侧肺动脉受压,右侧肺循环血流量显著减少,不能维持正常的血气交换,致病人缺氧和二氧化碳潴留.右侧肺动脉周围转移性肿块无法切除,放弃抢救, 病人死亡.
讨论
本例心脏骤停且难以恢复的原因在临床中是比较少见的.有几点启示:(1)术前检查应更加仔细,提高诊断水平.若CT、MRI诊断出右侧肺动脉受压,可避免手术.(2)临床肺功能检查仅检查肺的通气功能.全肺切除前最好行单肺通气功能检查,了解健肺情况,还应检查健侧肺循环情况.(3)术中观察要仔细.单肺通气期间,尽管随着开胸侧肺塌陷, 新的最佳通气/血流比值的建立需要一定时间,有时会出现短暂的SpO2下降.但若S pO2反复或长时间下降,或单肺通气时根本无法保持,而术前肺功能又正常,除检查导管位置是否正确,通气是否良好外,还应确定肺循环是否良好.不能草率行全肺切除.(4 )行肺叶切除,尤其是全肺切除时,应按正规要求,行阻断试验观察10～15分钟.(5 )心跳骤停难以恢复的最常见原因是呼吸管理欠佳,酸碱平衡及电解质紊乱.故本例首先怀疑麻醉呼吸管理不当.若非及时查明原因,麻醉医师将有口难辩.故加强尸体解剖工作势在必行.

机标关键词：难复性、单肺通气、全肺切除、右肺动脉、肺功能检查、导管位置、位置正确、通气量、肺循环血流量、心脏、通气功能、体外循环、静脉注射、呼吸管理、双腔支气管插管、纵隔、升压药、二氧化碳潴留、窦性心动过速、病人

所属期刊栏目：17

分类号：R6(外科学)

在线出版日期：2004-01-08（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

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