托伐普坦治疗老年患者严重水肿合并低钠血症一例
1病例资料<br> 男，94岁，间断胸闷、心悸3年，复发加重1 h入院。既往患高血压、冠心病、阵发性心房颤动、慢性心功能不全、心功能3级（N Y H A）。战争年代右上臂截肢。入院查体：高枕卧位，精神差，声音细弱，颈静脉无充盈，短绌脉（122次/min），血压100/60 mmHg，呼吸20次/min，心率154次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，两肺散在湿啰音，右肺明显，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。心电图示心房颤动，快速心室率（154次/min），X线胸片显示右肺炎并双侧胸腔少量积液。入院诊断：①冠心病、阵发性心房颤动、慢性心功能不全、心功能3级；②肺部感染（右肺）。静脉滴注胺碘酮19 h转复窦律，同时抗感染治疗肺炎，口服呋塞米20 mg 1次/d，螺内酯20 mg 1次/d，治疗1周后病情好转，能在家人搀扶下步行如厕，血压130/70 mmHg，心率70次/min。但多次化验血清钠偏低，最低122 mmol/L，每日口服加静脉补充氯化钠8～10 g，血清钠仍在130 mmol/L，患者软弱无力、整日卧床不愿活动，为减少体内钠丢失，呋塞米减量为10 mg 1次/d，2 d后双下肢水肿加重。入院第12天不慎摔倒致左侧股骨粗隆间骨折，给予全麻下手术内固定治疗，其后两肺感染致心力衰竭加重。患者不能平卧，稍动即喘，咳嗽重，大量白色泡沫痰，阵发性呼吸困难伴胸闷、憋气。查体：表情淡漠，嗜睡，呼吸22次/min，心率100次/min，两肺呼吸音明显减弱，全身皮下组织水肿，躯体下垂部位如腰背底部、双大腿后侧、双小腿胫后肌肉组织、双上臂近腋下组织均有大量积液，右上臂残端积液呈球囊状，躯干及下肢皮肤张力增高，阴囊重度水肿，呈直径为15～20 cm的球形，阴囊皮肤菲薄透亮，包皮水肿破溃，肌腱反射明显减弱。化验：血清钠121～130 mmol/L，血浆白蛋白25～30 g/L，X线胸片显示右侧胸腔积液、左胸腔<br> 大量积液。诊断：左股骨粗隆间骨折内固定术后合并肺部感染、心力衰竭、低钠血症。给予抗感染、补充白蛋白（10～20 g/d）、口服10%氯化钠30～60 ml/d，24 h持续静脉泵入3%盐水200 ml，补充氯化钠总量9～12 g/d，液体入量控制在1500～1800 ml/d，托拉塞米20 mg入小壶2次/d，口服螺内酯20 mg 2次/d，2次左胸腔穿刺抽液总量1700 ml，患者每日尿量1100～1600 ml。治疗66 d中患者全身水肿时轻时重，血清钠在130 mmol/L左右，白蛋白30 g/L左右，不能平卧，阵发性呼吸困难，顽固心衰合并低钠血症难以纠正，病情危重。入院第67天在口服呋塞米20 mg/d、螺内酯20 mg/d的基础上，首剂口服托伐普坦15 mg，次日减为7.5 mg/d，停止补充氯化钠，不限制液体入量，患者每日入量1500～2000 ml/d，尿量2000～3500 ml/d，诉轻微口渴外无其他不适。治疗11 d，全身水肿及右胸腔积液完全消失，左胸腔仅少量积液（肋膈角钝），血钠稳定在135～140 mmol/L，血浆白蛋白35～37 g/L，13 d后托伐普坦改为3.75 mg/d维持，病情好转出院。半年中托伐普坦隔日口服3.75 mg，未出现水肿，监测血清钠135～140 mmol/L，可借助拐杖在室内慢步。
托伐普坦、水肿、低钠血症、老年人
R592(全身性疾病)
2015-03-02（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
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