10.3969/j.issn.0253-3685.2001.05.043
横形小切口腹式筋膜内子宫切除
我院1998年10月～2000年1月经横形小切口腹式筋膜内子宫切除共47例，现报告如下。
临床资料
一、一般资料：47例中年龄最大67岁，最小35岁，平均42.6±3.2岁，体重47～73kg，平均53.7±4.1kg；子宫肌瘤32例，子宫腺肌瘤11例，功血2例，卵巢肿瘤2例。病程时间4个月至12年，子宫大小为正常至14孕周，术前所有病例均作宫颈细胞学检查，年龄40岁以上有阴道不规则出血者，术前做分段诊刮排除子宫恶性病变。
二、手术方法：术前准备和麻醉同常规子宫切除术，患者取平卧位，沿着下腹部Pfanniels皱襞横形切开皮肤约6～8cm，钝性分离皮下组织，横向剪开腹直肌前鞘，沿中线钝性分离腹直肌，横向撕开腹膜。将一侧子宫角部牵至切口下，依次钳夹、切断，缝扎圆韧带及同侧附件，打开膀胱子宫反折腹膜，向下分离反折腹膜约1.5cm，处理子宫动、静脉，将处理完的一侧转向后，再牵出另一侧将子宫提出腹腔，如瘤体过大，可剜出较大肌瘤，处理方式同对侧。自子宫峡部开始至阴道穹窿处用高频电刀环形柱状切下子宫及宫颈，筋膜保留0.3～0.5cm，提起筋膜，1号可吸收线缝合宫颈筋膜，U形关闭缝合1针，连续缝合后腹膜，腹膜间断缝合3针，连续缝合前鞘，间断缝合皮肤及皮下组织3针，或皮下组织间断缝合，3／0可吸收线做皮内缝合。
三、结果：手术时间50～85分钟，平均64±6.2分钟，术中出血70～180ml，平均108±21ml，皆未输血，肛门恢复排气时间11～28小时，平均20.2±4.7小时，术后24小时拔除尿管，均能自解小便，术后5天拆线，除2例过度肥胖者切口延迟愈合外，其余患者皆于术后5～6天出院。随访3～6个月，除1例疤痕体质外，切口均能被腹部皱襞掩盖，无切口疼痛及周围紧缩感，无腹部绞痛及胀痛，所有病例阴道残端愈合良好无出血，无肉芽组织。
讨论
横形小切口腹式筋膜内子宫切除术，作为一种术式有较好的临床应用前景，我们对此切口的优点、适应证、术中注意事项有如下体会。
一、优点：（1）切口小，创伤轻，愈合快，缩短病人术后住院时间，本组病人较常规纵形切口术后平均少2～4个住院日，减轻了病人的经济负担。（2）疤痕位于Pfanniels皱襞内，符合美学要求，满足患者心理需求。（3）开关腹过程快捷，伤口感染及失血机会减少，无需输血，节约血源。（4）腹部横切口位置低，正对的是盆腔脏器，切口利用率高且伸展性好，故术野暴露佳，特别适合于肥胖患者。（5）手术采取一侧连续操作，避免两侧互换，加之简便关腹，节省了手术时间。本组除1例子宫孕14周大小耗时长达85分钟，余均在70分钟内完成，较常规纵形切口平均少用时30分钟左右。（6）不切断主骶韧带，不需要充分游离膀胱，避免了损伤膀胱和输尿管，避免了血肿的产生。（7）采用高频电刀环形柱状切除子宫和宫颈，避免了因筋膜层分离困难而使此术式失败。（8）本组将宫颈上皮腺、鳞上皮交界一并切除，既保留了宫颈，又可防止残端恶变，特别适合于术后无条件定期妇科普查的农村妇女。（9）宫颈保留部分肌纤维组织和与之相连的主骶韧带，增强了穹窿顶端的支持力，不缩短阴道的长度和宽度，可防止术后阴道壁脱垂的发生，不影响术后的性生活。
二、适应证：子宫良性疾患，子宫肌瘤，子宫腺肌瘤，功血，某些畸形子宫；附件良性肿瘤，如卵巢良性肿瘤，双侧炎性包块切除后无需保留子宫。
三、注意事项：（1）术者必须有熟练的脐耻间正中切口子宫切除技术和应变能力；（2）如子宫肌瘤位于宫体或位于阔韧带且向上生长大于14孕周，则不宜采用此术式；（3）子宫有恶性病变倾向以及产科子宫切除者不宜采用此术式；（4）钝性分离腹直肌时左右用力沿切口方向拉开，以防腹直肌撒脱，分离膀胱时要上下用力，使腹膜向两侧裂开，可避免损伤膀胱；（5）结扎子宫血管时不宜穿透宫颈筋膜，以免缝线被电刀切断造成大出血；（6）术后常规在切口上加压砂袋12小时，防止腹壁皮下血肿形成。
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R71(妇产科学)
2004-01-08（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）
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