婴幼儿食管裂孔疝的外科治疗

摘要：

@@临床资料
13例中男8例，女5例，年龄5个月～4岁。本组病例均有反复呕吐咖啡色胃内容物及黑便史，反复发作肺炎7例，营养不良10例。血红蛋白＜60g／L 6例，60～90g／L 5例，＞90g／L 2例。全组病例均经上消化道造影明确诊断，同时排除幽门、十二指肠疾患。其中食管裂孔旁疝3例，食管裂孔滑疝8例，混合型疝2例，疝入左侧胸腔10例，疝入右侧胸腔3例。
13例确诊前均经3个月～6个月的保守治疗，确诊后11例急诊手术，2例择期手术。术前置胃管，择期手术前给予抗生素治疗肺部感染、纠正贫血及改善营养等治疗。在全身麻醉下根据疝入胸腔的位置取左或右后外侧切口，行Nissen手术修补10例，切开纵隔胸膜，游离胸胃及食管下段，将胃底折叠缝于食管下段回纳胃底及贲门于腹腔，修补膈食管裂孔；单纯膈食管裂孔修补3例，回纳胸腔胃及腹段食管，食管后缝合膈肌角修补膈食管裂孔。修补后食管裂孔以能容纳半指尖为宜。术中注意保护迷走神经。
本组病例术后均予有效抗生素抗感染，维持水电解质平衡及营养支持，贫血者少量多次输血以纠正贫血，行有效胃肠减压。
随访时间3个月～1年，除1例行单纯膈食管裂孔修补术者仍时有呕吐（但无咖啡色液及黑便，造影检查未提示食管裂孔疝复发），发育、营养欠佳外，其余病例发育、营养均正常。
讨论
婴幼儿食管裂孔疝为先天性发育异常，主要是因为食管裂孔发育不良，裂孔变大，解剖上存在薄弱点，胃受腹压作用疝入胸腔。根据疝内容物分为三型：（1）食管裂孔旁疝：贲门留在原位，胃底疝入胸腔。（2）食管裂孔滑疝：贲门随胃底一起疝入胸腔，在腹压减小或直立时能自行回复。（3）食管裂孔混合疝：合并有上述的两种情况。此外还有先天性短食管裂孔疝。
胃疝入胸腔后His角消失，腹内压对腹段食管的压力作用消失，膈食管膜的支持作用减弱，仅余下食管下括约肌功能，而且功能低下，加之疝囊具有捕捉酸的倾向，使得胃酸能自由地反流进入食管下段，故患者易患反流性食管炎，且症状较重，食管胃粘膜糜烂、溃疡、出血、呕吐咖啡样物，解黑便；反复呕吐常可造成误吸，故患者易伴有肺部感染；另外由于经常呕吐，摄食不足，患儿常出现营养不良和不同程度的贫血。
有的学者认为食管裂孔旁疝、混合型疝及先天性短食管裂孔疝为手术绝对适应证，而滑疝因其食管裂孔缺损较小，疝囊不明显，能在腹压小或直立时自行回复，可予保守治疗。但我们认为凡症状、体征典型，上消化道造影明确诊断的婴幼儿食管裂孔疝，无论是哪种类型，由于其均伴有较重的反流性食管炎，且保守治疗效果差，应尽早手术，以免引起发育障碍及长期反流致食管纤维化缩短，使术后疝复发率增高。
食管裂孔疝手术方式较多，其关键问题，一是防止疝复发；二是防止胃液反流。Nissen手术具有以下优点：（1）将扩大的膈食管裂孔缩小，防止疝的复发。（2）将胃底、贲门回纳腹腔，重新形成His角，恢复抗压、抗反流作用。本组病例Nissen方法治疗结果表明疗效良好，随访期间无一例复发，是婴幼儿食管裂孔疝外科治疗首选术式。而单纯行膈食管裂孔修补，由于不能有效防止胃液反流，术后仍有反流性食管炎症状。至于先天性短食管裂孔疝者行迷走神经干切断、胃折叠、幽门成形及裂孔修补临床效果较好。

机标关键词：婴幼儿、食管裂孔疝、反流性食管炎、胸腔、择期手术、保守治疗、营养不良、先天性发育异常、食管下段、上消化道造影、复发、反复呕吐、病例、贫血、明确诊断、迷走神经干切断、肺部感染、贲门、症状、术后

所属期刊栏目：27

分类号：R653(外科学各论)

在线出版日期：2004-01-08（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

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