成人型主动脉完全闭锁的外科治疗

摘要：

@@临床资料
例1，男，39岁。因活动后胸闷、心慌1个月入院。双上肢血压160／100mmHg，下肢血压测不清，足背动脉搏动未触及。左肩胛与脊柱间闻及3／6级收缩期杂音。胸片示肋骨下缘有压迹。核磁共振示主动脉峡部中断，管腔闭锁长为2cm。逆行主动脉造影，导管不能通过弓降部；升主动脉造影示峡部闭锁，侧枝血管迂曲、扩张。于1994年7月4日在全身麻醉常温下左侧开胸，术中监测桡动脉及股动脉压力。术中见主动脉峡部闭锁长2cm，侧枝动脉血管静脉化，阻断峡部近、远端主动脉，切除闭锁段，行人造血管移植，与主动脉用4～0Prolene线连续端端吻合。术中维持股动脉压力≥40mmHg。术后患者恢复良好。双下肢肌力和尿量正常。
例2，女，50岁。因活动后气短伴双下肢浮肿1年余入院。双上肢血压180／90mmHg，下肢血压90／60mmHg。脊柱与两侧肩胛骨间背部闻及收缩期杂音。核磁共振示主动脉峡部长3.5cm的闭锁，并经主动脉造影证实。于1997年8月23日在全身麻醉常温下开胸手术，术中见肋间动脉扩张、扭曲。在切除闭锁段时，引起肋间动脉破裂，导致大出血。经洗血球机处理出血达4?200ml，并及时回输患者。止血后，切除闭锁段，顺利行人造血管移植，与主动脉端端吻合。术后患者恢复顺利，痊愈出院。
例3，男，23岁。因反复头晕伴双下肢麻木、乏力6年入院。双上肢血压210／113mmHg，下肢血压83／45mmHg。心尖部、胸骨右缘、右肩胛下角内侧闻及4／6级收缩期杂音。电子束CT提示降主动脉缩窄段长7cm，闭锁段长达5cm，与顺行、逆行主动脉造影结果一致。于1999年6月18日在全身麻醉常温下左第四肋间开胸，术中见缩窄近端主动脉壁钙化，且粘连严重，游离左锁骨下动脉并套带，在左锁骨下动脉、降主动脉行人造血管旁路移植术。手术顺利，术后出现顽固性高血压，早期需硝普钠和佩尔地平静脉维持，后期调整开搏通、倍他乐克、合心爽用量，出院时血压维持在120／80mmHg。
讨论
成人型主动脉完全闭锁是主动脉缩窄的一种，特指主动脉管腔已发生完全闭锁，病变常发生于主动脉峡部，为导管后型，甚少合并其它心血管畸形。其病理生理为闭锁近端高血压，闭锁远端供血不足。此病一旦明确诊断，应尽早手术治疗。
临床上，上肢比下肢血压明显升高，动脉搏动明显增强，对早期发生无明显症状的患者，有极其重要的意义。顺行及逆行主动脉造影有助于该病的明确诊断，并可以了解狭窄的部位、范围、程度、侧枝循环、两侧压力及病变与周边血管的关系，排除多发病变及肾动脉狭窄，为制定手术方案提供准确依据。近来应用电子束CT，属无创检查，其三维成象使病变更加形象直观，基本能获取血管造影所提供的信息。
术中桡动脉测压应选择在右侧，因为术中有可能发现狭窄累及左锁骨下动脉开口及近端，或阻断左锁骨下动脉。在桡动脉压力降至90mmHg以下时，才能阻断闭锁近端主动脉，可避免主动脉壁撕裂和心脏负荷的突然增高。股动脉测压可监测闭锁远端的动脉血流灌注，术中维持压力≥40mmHg即可，防止肾脏及脊髓的供血不足，并在血管吻合完毕开放后，根据压力变化，判定手术效果。
本组3例主动脉完全闭锁，其闭锁段的近、远端主动脉之间有着丰富的侧枝循环。常温下阻断近、远端主动脉，未导致脊髓和肾脏的缺血性损伤，对阻断时间的长短要求并不严格，因此不需要近、远端主动脉搭桥转流法和左心房-股动脉转流法，来保证远端主动脉的血供。不过当术中需同时阻断左锁骨下动脉血流时，应行阻断试验，结果正常才能实施，因为该血管是侧枝循环的重要途径。
主动脉完全闭锁的手术治疗原则为重建畅通的主动脉血流通道。行人造血管移植，需切除缩窄段的血管，分离中常会导致意外大出血，特别是对于局部粘连严重、近远端主动脉壁钙化、肋间动脉瘤样扩张及长段缩窄的患者，一方面可以减少出血机会，另一方面可避免切断多对肋间血管，引起脊髓缺血，同样达到主动脉通道重建的效果。
在手术中，应用洗血球机，可持续不断地处理术野出血，减少了手术中用血。

机标关键词：成人型、主动脉造影、全闭锁、左锁骨下动脉、人造血管移植、血压、手术治疗、收缩期杂音、下肢、主动脉壁、动脉压力、全身麻醉、肋间动脉、动脉血流、侧枝循环、主动脉缩窄、术后患者、出血、人造血管旁路移植术、桡动脉

所属期刊栏目：27

分类号：R6(外科学)

在线出版日期：2004-01-08（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

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