影响住院病历书写质量的因素分析

摘要：

目的:了解病历书写缺陷,以便采取有效措施提高病历质量.方法:回顾性调查6348份住院病历的入院记录、病程记录、诊断、治疗、手术及抢救记录等书写质量.结果:发现缺陷少于5项的病历3836份,占60.43%,其中仅1项缺陷的276份,占7.19%;5～10项缺陷的2512份,占39.5%.按轻、中及重度缺陷分类,轻度缺陷病历占97.67%,中度缺陷占2.33%,无重度缺陷病历.入院记录、病程记录、出院记录的缺陷率分别为1.107%、0.842%、0.216%,高于诊断、治疗、死亡及其讨论等记录缺陷率(0.004%～0.183%).结论:病历书写缺陷与实习医师、进修医师及本院临床医师素质密切相关.提高病历书写质量的关键在于加强临床医师素质培养,提高诊疗水平,严格执行病历书写规范,主动查找缺陷,并及时纠正.

关键词：病历质量、医疗质量、病历缺陷

所属期刊栏目：19

分类号：R197.323(保健组织与事业（卫生事业管理）)

在线出版日期：2004-07-22（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共2页

页码：238-239