全结构化电子护理记录单的开发与临床应用评价

摘要：

目的 开发全结构化电子护理记录单,评价其应用效果.方法 设计全结构化电子护理记录单并在南院区投入使用,北院区仍采用自由文本输入的方式记录电子护理记录单.实施1年后从2个院区各抽取230份出院病历对比护理记录,通过查看录像资料对比护士的记录效率.结果 南院区护理记录结构正确率、符合专科护理指南率、护理诊断/评价及护理措施记录量与合格率显著高于北院区(均P＜0.01);2个院区相同科室(内分泌科、儿科除外)护理记录时间比较,差异有统计学意义(均P＜0.01).结论 全结构化电子护理记录单能提高护理书写质量和数据质量,但用于部分专科会增加记录时间,仍需要进一步优化.

关键词：电子病历;护理记录;电子护理记录单;结构化病历;数据元;信息化护理;护理诊断;护理措施

所属期刊栏目：37

分类号：R471;TP315(护理学)

在线出版日期：2022-03-02（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）

页数：共4页

页码：49-52